心理健康慈善机构SANE的马乔里·华莱士解释了为什么“同样的错误一遍又一遍地重复”。

　　一家心理健康慈善机构的老板将一系列事件归咎于意识形态的失败和资源不足，这些事件导致了瓦尔多·卡洛凯恩于2023年在诺丁汉杀死3人，打伤3人。

　　护理质量委员会(CQC)的一份报告发现，心理健康服务机构在处理卡洛凯恩的方式上存在许多失误。卡洛凯恩在6月13日凌晨杀害了19岁的学生巴纳比·韦伯和格蕾丝·奥马利-库马尔，然后杀害了65岁的伊恩·科茨。

　　“同样的错误一遍又一遍地重复”

　　马乔里·华莱士是精神健康慈善机构SANE的创始人兼首席执行官。

　　她参与了一百多起类似的杀人案调查和报告，“对这种错误是如何发生的再清楚不过了”。

　　“同样的错误一遍又一遍地重复，这不仅仅是缺乏资源，这也是一种意识形态信念，即任何人，无论他们多么不安，都可以在社区得到照顾，特别是在社区团队超负荷的情况下。”

　　“在哪儿家庭的权利是什么?在哪儿公众的权利是什么?”

　　她说，这是一个“违反常识”的人，他已经被分割了四次，但出院得太快，然后拒绝服药。这是他的选择，也是他的权利，不服用他的药物，脱离心理健康服务。

　　“这些家庭的权利在哪里?如果实际上是让最不安的病人选择不参与服务，公众的权利在哪里?”

　　“不听取家庭的意见”

　　她认为，在根本缺乏资源的情况下，对给予重病患者的权利存在误解。

　　其中包括自2000年以来精神病病床减少了一半，以及缺乏医生、社区护士和咨询师。她说，社区团队超负荷运转，无法跟进像卡洛卡因这样的病例。

　　“但是还有另一种常识性的失败，那就是没有听取家庭的意见。

　　“他的父母很早就在寻求帮助，后来他们警告说他的精神健康状况正在恶化，但这些都没有被纳入风险评估。”

　　“这是我们认为可以改变的地方。我们需要强制规定，当家庭发出健康状况恶化的警告时，必须与卫生团队沟通。”

　　“我们需要单独处理每个案例”

　　“态度和文化需要改变，我们需要单独对待病人，不能对拘留或不拘留的人数设定配额。

　　“我们需要让人们有可能在需要的时候获得护理和治疗，而不是等到危机到来的时候。我们需要倾听患者、家属和护理人员的意见。

　　“我们对100起这类事件的分析表明，悲剧的关键诱因之一是没有听取护理人员、家属和患者自己的意见……

　　“…未能提供安全护理和治疗将公众置于危险之中。”

　　“这很罕见。”

　　华莱士证实，很少有像瓦尔多·卡洛凯恩这样严重的案件，每年大约有100起杀人案是由精神疾病或精神障碍患者犯下的。

　　“公众不应该惊慌，成为受害者的可能性并不高。

　　“但这并不意味着这对受害者的家庭来说不可怕，也不意味着不会有很多侥幸脱险的人，因为他们没有得到所需的护理和治疗，他们很容易把自己和他人置于危险之中。”

　　报告发现:

　　证据“毫无疑问地表明”，卡洛卡因会“重新出现令人痛苦的症状和潜在的攻击性行为”。

　　风险评估“最小化或省略”了他对他人构成的严重风险的关键细节

　　将他送回全科医生治疗的决定“没有充分考虑或减轻复发的风险”。

　　卡洛卡因拒绝服药。

　　卡洛卡因有持续的精神病症状

　　当精神病没有得到很好的治疗时，卡洛卡因会对他人施暴

　　它还质疑信托基金与卡洛凯恩家人的关系是否良好，后者对他的精神状态表示担忧。

　　诺丁汉郡医疗保健首席执行官伊夫蒂·马吉德说:

　　“我们承认并接受这份报告的结论，自审查开始以来，我们已经大大改进了流程和标准。我们的团队与社区中等待被看到的人有更多的联系，以商定危机计划，并确保他们有最新的风险评估，即使他们正在努力参与我们的服务或初级保健。

　　“同事们还在努力改善我们的团队、初级保健和谈话治疗之间的一致性，帮助减少等待时间，并在患者转院或脱离治疗时更有效地沟通。

　　“我们有一个明确的计划来解决突出的问题，我们正在尽一切努力了解我们错过的机会，并从中吸取教训。”

　　卫生部长韦斯·斯特里廷议员表示，CQC报告中强调的失败数量令人震惊。

　　维多利亚·阿特金斯议员，影子卫生和社会保健大臣说:

　　“在这个艰难的时刻，我的思念和最深切的同情与巴纳比、格蕾丝和伊恩的家人同在。他们遭受了可怕的损失，他们每时每刻都感到痛苦。当我见到他们时，我向他们承诺，我们将通过这份报告为他们寻求答案。

　　“我要感谢CQC在调查这一可怕事件时所做的辛勤工作。

　　“重要的是，我们要反思调查结果和建议，包括接受和解决已经发现的失败，以确保其他家庭不必经历同样的痛苦。”

　　“在这份报告之后，新政府现在必须履行对家属的承诺，并对这些悲惨事件进行公开调查。我将尽一切可能与新政府合作，实施这份报告中提出的措施。”

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