
布特拉贾亚——根据最终的事故报告,去年比奇飞机在雪兰莪州沙阿南的埃尔米纳港坠毁的主要原因是在着陆前检查时无意中延长了升力转储扰流板。
这一行动导致飞机突然失去升力,导致灾难性的失控和随后的坠毁。
这是交通部航空事故调查局(AAIB)今天发布的飞机事故最终报告中披露的。
这份发布在交通部官方网站上的报告称:“事故的主要原因是在着陆前检查期间无意中延长了升降堆扰流板,很可能是副机长。”
去年8月17日,私人拥有的比奇390型(Premier 1)飞机注册号为N28JV,在埃尔米纳坠毁,机上8人(6名乘客和2名机组人员)、1名网约车司机和1名网约车摩托车手全部遇难。
这份长达148页的报告称,机组人员培训不足,对升降倾卸系统操作的认识不足,是导致事故发生的原因。
“二把手不熟悉与升力倾倒系统相关的具体风险,导致了扰流器的无意延伸,”它说。
报告称,造成这起致命事故的因素包括偏离标准操作程序、船员培训不足、监管灰色地带以及沟通和决策方面的缺陷。
“机组人员的座位安排偏离了既定的规程,机长坐在右边,副机长坐在左边,这与《飞机飞行手册》背道而驰。这种偏差可能导致机组人员资源管理和沟通效率低下。”
另一项调查结果显示,该飞机运营商未能获得非定期航班服务的必要批准,也未能遵守马来西亚的规定,这突显了运营监管方面的漏洞。
“在飞行的关键阶段,低效的沟通和决策过程很明显。报告说:“没有关于电梯倾卸系统运行的具体简报或警告,以及偏离标准座位协议的决定,突显了沟通和决策方面的缺陷。”
报告称,调查揭示了违规和错误的情况,但强调这些发现不是为了推卸责任或责任。
“相反,他们(报告)仅仅是为了防止未来发生事故,并从整体上提高航空安全,”报告说。——马来西亚
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